随着我国老龄化进程加速，老年人健康问题日益突出。据咸阳市公共卫生服务系统平台统计，渭城区老年人口建立健康档案共43111人，其中约45%的65岁及以上老年人至少患有一种慢性病。传统的医疗模式难以满足老年人长期、连续的健康管理需求，而家庭医生签约服务通过建立稳定的医患关系，提供个性化、全周期的健康管理，逐渐成为提升老年人健康水平的重要手段。

个性化签约服务 精准满足老年人群多元化需求

家庭医生签约服务根据老年人的健康状况（如慢性病、失能程度等）制定针对性方案，内容涵盖饮食、运动、用药及心理支持等，打造个性化健康管理服务。通过定期体检和健康档案更新，及时发现健康风险并调整干预措施，签约服务显著降低了老年人血压、血糖等异常率。

个性化管理确保不同人群获得精准服务，重点人群得到重点照护，一般人群也能享受预防性健康指导。通过预防为主、早诊早治的策略，减少居民因疾病加重导致的住院和急诊需求，降低医疗成本、提高生活质量。

“管家式”慢性病精准管理 降低发病风险

针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病人群基数大、管理周期长的情况，渭城区实行“三师共管”模式，由家庭医生、专科医师和健康管理师通过健康咨询、健康筛查、免疫接种及药物干预联合治疗制定个性化管理方案，内容包括药物调整、饮食指导、运动建议等。

对已签约的65岁及以上老年人免费发放带语音提醒功能的智能药盒，对多重用药老人提供送药上门、过期药品清理、药物种类重整、药物服用说明等服务，保证科学服药，减少用药风险；健康膳食团队以“均衡多样化、消化易吸收、控量保营养”为宣传主题，宣传活动上分病种讲解并发放慢性病人独特饮食方案册；太极拳、八段锦运动小分队在公园、广场等地方带领老年群众一起运动，科普适当锻炼可以改善胰岛素敏感性、降低血压、增强心肺功能，呼吁大家日常运动要量力而行、持之以恒。以上做法与定期随访、动态监测和个性化干预相结合，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者的指标达标率稳步上升，并发症发生率明显下降。

增强主动服务意识 让养老变“享老”

针对老年群体“多病共存、行动不便、健康需求多元”的特点，该区创新推出“偕老服务”模式，让老年人享受到更有温度、更有深度的健康管理。通过电子健康档案动态更新，整合历次健康体检、门诊、住院记录，家庭医生需全面掌握老人健康趋势，提前干预潜在风险。

划分责任片区，对失能、行动不便老人实行“每年上门体检一次+24小时视频问诊”服务，配备便携式心电仪等设备进行床边检查；对心肌梗死、脑卒中等有后遗症的患者，由康复师上门居家训练，指导康复动作，帮助老人恢复基本功能；对患者家属开展学习课堂讲座，培训翻身技巧、拍背排痰等照护技能，提供临终关怀支持，减轻老人及家属心理压力；通过老年人精细化管理微信群，三级医院医生24小时在线，对于用药咨询、看病预约、医保报销、转诊等健康问题进行详细解答，避免就医奔波，尤其为行动不便人群提供了便利。长期稳定的签约关系使医患沟通更加紧密顺畅，增强居民对家庭医生的信任感，服务依从性提高。

医养结合深度服务 开启健康养老新模式

针对失能、半失能老人，家庭医生团队提供上门诊疗、换药、康复训练等服务，老年人可同时签约社区卫生服务机构和二级以上医院专家团队，享受基层医疗与上级医院的双重健康管理保障，确保疑难病症得到专业干预。

关注心理健康服务 提升社会适应能力

许多老年群体具有典型心理困扰，分为孤独感（空巢、丧偶、社交萎缩）、死亡焦虑（对疾病、死亡的恐惧）、无用感（退休后价值感丧失）、认知衰退焦虑（担心痴呆或健忘），因此，家庭医生在关注生理健康的同时，不断强化心理关怀。基层医疗机构通过社区驻点咨询、上门心理访视、银龄倾诉专线、树洞微信群聊等方式，通过“倾听-赋能-联结”三步策略，将支持融入日常接触中，帮助老人建立情绪出口，增强自我认同感与社会价值感，实现“心老”比“身老”更慢的目标。

家庭医生签约服务是分级诊疗的基石，在“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的模式下，渭城区家庭医生签约服务通过个性化管理、连续性照护和预防性干预，正逐步实现从“疾病治疗”向“健康维护”、从“被动就诊”向“主动管理”转变，优化医疗资源配置，提升老年人的健康水平。

下一步，渭城区将不断完善家庭医生签约服务体系，进一步强化服务质量与居民信任，真正实现老有所学、老有所医、老有所乐的美好愿景。